유태석 내과

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퇴행성 관절염은 뼈의 끝을 감싸는 관절연골이 서서히 손상되는 질환으로서 퇴행과정이 심해지면 결국 연골이 모두 닳게 되고 뼈와 주변의 활막으로까지 질병이 확대되어 통증과 부종은 물론 관절의 변형과 기능저하에 이르게 됩니다. 이 관절염은 한가지의 질환이 아니라 다양한 원인에서 출발해 비슷한 결과로 이어지는 여러 가지 질환들로 생각되고 있습니다.

이 질환은 일반인들에게는 “퇴행성 관절염”이란 이름으로 널리 알려져 있지만 대부분의 전문의사들은 “골관절염”으로 부르고 일부 의사들은 “골관절증”으로 부르기도 합니다. 그러나 이름이 약간 비슷한 “골다공증”은 전혀 다른 질병으로서 나이가 들어감에 따라 뼈에 바람이 든 것처럼 빈 공간이 많아지고 (多孔症) 강도가 약해져서 결국 골절이 잘 일어나게 되는 질환입니다. 이것은 일반적으로는 관절의 통증이 없는 병(골절이 발생할 때만 통증이 생김)이므로 퇴행성 관절염과 혼동하지 않도록 주의해야 합니다.

퇴행성 관절염은 전통적으로 특별한 원인이 없이 나이가 들어가면서 나타나는 1차성 (또는 원발성) 관절염과 외상이나 선천성 질환, 감염, 내분비/대사이상, 다른 관절질환 등 뚜렷한 원인이 존재하는 2차성 관절염으로 분류됩니다. 1980년대까지는 이 질환이 본질적으로 관절의 기계적 마모에 따른 손상/파괴현상("퇴행")이고 염증은 별로 없는 상태라고 생각했었으나 (그 시대에는 "퇴행성 관절질환" 또는 "퇴행성 관절염"이라는 명칭으로 부름) 최근에는 노화과정과 더불어 연골과 뼈의 구조, 유전적 소인, 물리적인 역학, 세포/생화학적 변화 등이 복합적으로 관련되는 복잡한 질병 현상이고 염증도 분명히 존재한다는 것이 알려졌습니다. 이렇게 질병에 대한 이해가 발전하면서 요즘 전문의사들은 대부분 "골관절염"으로 부르지만 일반인들에게는 기존의 퇴행성 관절염이라는 이름이 더 친숙하므로 본문에서는 명칭을 “퇴행성 관절염”으로 통일하였습니다.

일반적으로 퇴행성 관절염은 관절에 가해지는 물리/화학적 스트레스와 그것을 이겨내는 관절의 강도 사이에 균형이 깨질 때 발생하게 됩니다. 즉 정상적인 연골에 비정상적으로 과도한 스트레스가 연속적으로 주어지거나 비정상적으로 약한 연골에 정상적인 강도의 충격이 계속될 때 시작되게 됩니다. 원래 튼튼한 관절을 가진 운동 선수가 오랫동안 과격한 운동으로 관절을 무리하게 사용해서 관절염이 발생한다든지, 임신으로 체중이 급격히 증가한 여성들이 일상적인 가사활동을 하다가 관절 증상이 시작되는 것이 첫번째 경우에 해당하고, 연골이 약해지는 선천성 질환이 있는 사람이 남들보다 빠르게 퇴행성 관절염이 발병하는 사례는 두번째 경우에 해당됩니다. 현재까지 퇴행성 관절염의 발병 가능성을 높이는 취약 유전인자로서는 ABCG2, GDF5, IL1RN, IL6, VDR, EPAS1 등이 알려져 있고 그 외에 다수의 희귀 유전질병들이 조기에 퇴행성 관절염을 일으키는 것으로 보고되었습니다.

2000년대 중반 이후 퇴행성 관절염의 발병에 있어 노화가 구체적으로 어떤 역할을 하는지에 대해 활발한 연구들이 이루어지고 있는데 현재까지의 연구 결과를 종합하면 노화된 연골세포에는 산화에 의해 손상된 물질들(단백질과 DNA, 그리고 지질 분자들)이 축적되어 연골세포의 기능을 방해하고, 연골 대사의 균형이 무너져서 기계적 충격과 화학적 자극으로부터의 회복이 젊은 연골세포들처럼 활발하게 일어나지 않는 것으로 밝혀지고 있습니다. (연골세포 노쇠현상; Chondrocyte senescence) 이 밖에도 관절 내부에서는 연골강도 약화, 뼈의 구조 변화, 힘줄과 인대의 경화, 반월상 연골의 손상 등이 일어나 관절을 이루는 모든 조직들이 약화되게 되고 외부적으로는 노화에 따르는 근육의 쇠약, 육체적 활동의 감소, 비만도 증가, 위치와 균형감각의 퇴보와 관절의 불안정 등 여러 가지 요인에 의해 전반적인 관절기능의 악화가 찾아오게 됩니다.

발병과정 초기에 노화나 질병으로 약해진 연골에 지속적으로 약한 충격과 기계적인 스트레스가 가해지거나 단발성의 강력한 충격이 가해지면 연골과 연골 밑의 뼈(연골하골)는 형태적/생화학적/대사적/생역학적 변화를 포함하는 여러 가지 변화를 일으키게 됩니다.

Fig. 1. 돼지의 퇴행성 관절염에 나타나는 형태적 변화 a:
상완골 내측관절융기 부위의 파인 연골 b: 대퇴골 내측관절융기 부위의 연골궤양 c: 대퇴골 내측관절융기 연골의 부분회복 부위 d: 하완골(척골) 부위의 튀어나온 뼈 (뼈돌기; 골극)

Figure 2. 퇴행성 관절염의 연골에 나타나는 현미경적 변화
A. 진행된 무릎 퇴행성 관절염의 방사선 사진. 연골조직(C)는 퇴행성 관절염 부위(검은 화살표), 연골조직(B)는 반대쪽 정상 부위(흰 화살표)에서 채취 B. 정상 연골조직. C. 퇴행성 관절염 연골조직의 특징적 변화. 연골의 찢어짐(화살표), 얕은 층의 소실, 연골 세포의 증가 및 군집 (＊표)

최근에는 퇴행성 관절염의 자세한 발병과정 중 분자수준에서 어떤 물질이 관절손상의 진행에 가장 중요한 역할을 하는지 밝혀내서 질병의 진행을 효과적으로 억제하거나 정상연골의 재생을 가능하게 하는 획기적인 치료를 개발하려는 노력이 활발합니다. 이렇게 하려면 발병과정에 대해 지금까지 우리가 알고 있는 것보다 훨씬 더 자세히 알아야 하는데 세계의 많은 연구진들의 노력으로 이러한 목표에 한발 한발 다가가고 있습니다.

퇴행성 관절염의 분자생물학적 발병과정을 이해하기 위해서는 먼저 간단하게 연골의 구조를 알아볼 필요가 있습니다.연골은 모든 조직 중 특이하게 혈관이 없는 조직으로서 크게 연골기질과 연골세포들로 이루어져 있는데 주변조직으로부터 삼투압에 의한 확산으로 간접적인 영양공급을 받는 연골세포가 콜라겐 섬유와 단백다당체, 그리고 수분으로 구성된 연골기질안에 흩어져서 존재합니다. 이는 마치 팥죽 속에 떠있는 새알과 같은 구조로서 연골은 이러한 특이한 구조 때문에 탄성을 유지하고 관절면의 마찰을 줄이는 윤활조직의 역할도 하게 됩니다. 단백다당체의 중심골격은 히알루론산으로 이루어지고 여기에 애그리칸(Aggrecan)이라는 점성을 갖는 아미노다당류가 조밀하게 붙어있어서 압축과 팽창을 쉽게 하며 충격을 흡수하고 탄성을 유지하는데 큰 역할을 합니다. 건강한 연골에서는 이런 연골기질의 합성과 분해가 균형을 이루는 반면 퇴행성 관절염이 시작되는 연골에서는 연골기질의 합성이 분해되는 속도를 따라가지 못해 점차 연골기질이 손상되면서 양도 줄어들게 됩니다. 또한 이렇게 무혈관의 젤라틴 같은 연골기질 안에 대사율이 낮은 연골세포들이 독립해서 고정된 구조는 오랜 동안 정상적인 충격을 감당하는 데는 유리하지만, 일단 조직 손상이 일정범위를 넘어 진행되면 재생이 쉽지 않은 단점이 있습니다.

Figure 1. 퇴행성 관절염의 발병 단계
1 단계 : 연골의 기질(바탕물질)이 기질 금속단백 분해효소에 의해서 녹기 시작하는 시기
반복되는 물리적인 충격에 의해 연골 세포의 단백분해효소(MMPs ; Collagenase, Stromelysin, Gelatinase 등) 생산이 점차 증가하고 단백분해 억제물질(TIMPs) 생산도 역시 증가하나 연골 기질의 분해를 막기에는 힘듬. 최근에는 MMP 생산의 증가에 앞서 연골표면층의 세포에서 핵의 DNA 부착 단백질인 HMGB2의 감소가 일어나 연골세포의 생존과 사멸에 부정적인 영향을 주고 초기 퇴행성 관절염의 발생에 중요한 역할을 한다는 흥미로운 연구 결과도 발표되었다.
2 단계 : 연골이 미세하게 찢어지면서 균열이 생기기 시작하는 시기
연골 표면에 균열이 오면서 여러 분해촉진물질들에 의한 단백다당체와 콜라겐(교원질)의 분해가 활발히 일어나고 연골분해산물(Cartilage breakdown products)들이 관절내로 흘러나오는 시기.
3 단계 : 관절 연골의 파괴와 더불어 염증 반응이 일어나는 시기
염증에 대한 반응으로 활막에서도 인터루킨-1(IL-1), 종양괴사인자-알파(TNF-α)등 세포활성물질 및 산화질소(NO), 프로스타글란딘(PGE2) 등 염증촉진물질과 금속단백분해효소(MMP) 등을 분비하게 되어 점점 염증을 증폭시키게 된다. 더욱이 이런 세포활성물질들이 관절액에 농축되게 되면 연골로 다시 스며들어 직접적으로 조직을 파괴하든지 아니면 연골세포가 단백분해효소를 더욱 많이 분비하도록 자극하게 된다.이러한 변화들이 일어나면서 이에 대항하는 신체적 변화도 활발해져서 여러가지 성장인자들의 분비가 일어난다. 그 결과로 연골세포들이 점차 변해가면서 연골층의 비후나 뼈돌출 현상들이 나타나는데, 관절면이 오랜 시간에 걸쳐 손상되어감에 따라 이런 회복 노력도 헛되이 연골세포들은 사멸하게 되고 관절의 상태는 점점 급격하게 나빠지게 된다.

Figure 2. 퇴행성 관절염의 연골 손상과 관련된 여러 생화학적 경로
과도한 물리적 스트레스가 연골을 손상시키거나 노쇠한연골세포들이 정상적인 스트레스를 견디지 못하여 손상되기 시작하면 연골기질파편들이 활액내로 흘러나옴으로써 연골세포들을 직간접으로 자극하여 여러 신호전달경로가 활성화되고 활성산소(ROS)와 산화질소(NO) 등이 만들어 지면서 염증성 싸이토카인(IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α등), 키모카인, 단백분해효소 등의 생산이 증가한다.이러한 물질들은 손상된 연골기질의 분해를 더욱 촉진하게 된다. 연골기질의 손상이 진행되면 항염증성 싸이토카인, 단백분해 억제물질(TIMPs, PAI-1), 그리고 여러 성장인자들(IGF, PDGF, TGF-β, BMP 등)의 분비가 활성화하여 연골의 분해를 막고 기질의 합성을 촉진하려는 노력이 시작되지만 노쇠한 연골세포는 이러한 자극에 활발하게 반응하지 못하고 결국 분해와 합성의 균형이 무너지면서 연골의 손상이 계속 진행하게 된다. 이 외에도 ADAMTS, Adipokines과 같은 여러 염증성 물질들의 증가, ERK나 p38을 통한 신호전달경로들의 활성화, VEGF, EGF 등의 자극에 의한 신생혈관형성 등 여러가지 병리현상들이 퇴행성관절염의 진행과 악화에 다각도로 관여하게 된다.결국 연골의 재생노력은 그다지 바람직한 결과를 가져오지 못하고 오히려 연골과 뼈의 비정상적인 증식으로 인한 연골의 신생혈관혈성/석회화/골화, 뼈의 과도한 돌출 등으로 인해 관절의 강도는 떨어지고 통증이 늘어가며 점차 퇴행성 관절염에 의한 관절의 파괴가 가속화되게 된다.

Fig. 3. 발병초기에 안정상태의 연골세포를 비후성 연골세포로 분화시켜 연골세포의 자가사멸 및 석회화/골화/뼈돌출에 이르게 하는 신호전달경로의 요약정리
관절염 발병과정 중 초기 연골기질의 분해에 주된 역할을 하는 물질은 여러가지 금속단백분해 효소(MMPs)들로 알려졌는데 특히 연골 콜라겐(제2형)의 분해에는 MMP-1과 MMP-13가 관련되고, 단백다당체의 분해에는 MMP-3와 Aggrecan 분해효소(ADAMTS-4/5)가 주로 관련되는 것으로 알려져 있다. 이 중에서도 특히 MMP-13과 ADAMTS-5가 연골분해과정에서 중요한 역할을 하는데 이들을 조절하는 상위조절인자들에 대하여 최근 많은 연구가 이루어지고 있다. 일반적으로 스트레스가 없는 저산소 상태에서 HIF-1α는 기질의 합성과 연골세포의 정상분화 유지, 그리고 스트레스에 대한 연골세포의 자가탐식(Autophagy)을 촉진함으로써 에너지를 절약하게 하고 정상 연골의 평온한 항상성을 유지하는데 도움을 준다 (HIF-1 경로). 그러나 염증이나 노화, 생역학적 스트레스 등 관절의 과도한 물리적/화학적 스트레스가 계속되면 IL-1, TNF-α 와 같은 염증성 싸이토카인들은 NF-κB의 활성화를 일으키는데 NF-κB는 안정상태에 있는 연골세포를 손상시키고 염증성 매개물질의 생산을 촉발하는 등 연골의 정상생리를 교란하는 여러 가지 효과들을 유발하게 된다.NF-κB의 활성이 지속되게 되면 HIF-2α 등과 같은 스트레스성 대사조정 전사인자들이 활성화되고 (HIF-2 경로) HIF-2α는 다시 IHH를 통해 RUNX2를 활성화하게 된다. 이러한 일련의 과정들은 서로 협력해서 관절 연골세포를 비후성 연골세포로 분화시키고 MMP-13이나 ADAMTS-5도 순차적으로 활성화시키는데 이들에 의한 연골기질손상이나 VEGF에 의한 신생혈관형성 등이 시작되어 연골내 석회화가 진행되면서 퇴행성 관절염이 본격적으로 발병하게 된다.

증상은 개인차가 다양하여 엑스레이상에 별다른 변화가 없을 때부터 심한 통증을 호소하는 이가 있는가 하면 사진상 연골이 다 닳아 없어져서 뼈와 뼈가 맞부딪칠 때에도 별다른 불편을 모르고 살아가는 사람도 있습니다. 하지만 평균적인 환자들의 증상을 심한 순서대로 꼽아보면 다음과 같습니다.

관절통 - 처음에는 많이 움직인 후에만 조금 아프다 가라앉고 잊을 만 하면 한번씩 아프지만 시간이 흐르면서 아픈 횟수도 늘어나고 강도도 세진다.몇 년이 지나면서 중기와 말기로 진행하면서 움직이기만 하면 아프고 밖에 나가기가 싫을 정도로 고통이 심해진다

관절의 돌출 - 뼈의 마디를 만져보면 조금씩 커지는데 연부 조직이 붓기도 하지만 뼈가 튀어나오는 것이 느껴진다.

관절의 강직 - 관절의 움직임이 뻑뻑해지는 현상으로 특히 아침이나 휴식 후 뚜렷하고, 대개 30분 이상 계속되지는 않는다. (반대로 류마티스 관절염에서는 한 시간 이상 강직 현상이 계속되는 경우가 흔하다.)

부자연스러운 관절운동

뜨겁거나 물이 차는 관절

관절의 서걱거리는 소리

관절 불안정

근육의 위축과 허약

관절의 변형 - 관절염이 진행함에 따라 심한 경우 관절의 정상적인 배열이 무너지면서 O자형 다리나 X자형 다리로 변형되기도 한다.

퇴행성 관절염의 검진 소견은 심한 정도에 따라 여러 가지로 나타날 수 있습니다.

압통 - 염증의 초기부터 나타나는 현상으로 뼈마디를 꾹 눌러보면 아프게 됩니다.

부종 및 뼈 돌출 - 관절염의 진행과 더불어 관절 주변 조직도 염증에 의한 자극으로 붓게 되고 뼈의 모서리가 점점 튀어나오게 됩니다.

관절 변형 - 관절 내부에서 비대칭적인 파괴가 진행되면서 반듯했던 관절이 한쪽으로 기울게 됩니다.

관절의 소리 - 관절면이 거칠어 지면서 서걱거리는 마찰음이나 딸깍거리는 소리가 생기게 됩니다.

관절액 삼출 - 관절의 손상이 진행되어가면서 관절에 물이 차기도 합니다.

관절의 발적이나 열 - 관절에서 열이 난다든지 또는 빨갛게 되는 경우는 퇴행성 관절염에서도 가끔 보이는 현상이지만 감염이나 통풍이 더 흔히 이런 현상을 일으키기 때문에 이들의 가능성을 감별해 보아야 합니다.

관절의 구축(경직), 근육 위축 - 심한 단계에서는 관절이 굳어가면서 움직임이 제한되거나 관절 주변의 근육이 점차 쪼그라들게 됩니다.

퇴행성 관절염을 진단하는 특별한 혈액 검사는 없습니다. 혈액 검사를 하는 주된 이유는 류마티스 관절염이나 통풍 또는 다른 염증성 관절염과의 감별, 그리고 치료에 필요한 정보를 얻는데 있습니다.

염증 수치는 대개 정상 수준입니다. 만일 염증 수치가 많이 올라가 있다면 다른 염증성 관절염이나 감염, 또는 아직 발견되지 않은 암 등을 의심해보아야 합니다.

백혈구 수치도 대개 정상으로 나오는데 만일 상승되어 있다면 감염, 혈액질환, 통풍이나 유사통풍과 같은 질환들을 생각해 보아야 합니다.

류마티스 인자가 양성인 경우는 혹시 류마티스 관절염이나 다른 면역질환, 또는 특별한 감염의 증거가 없는지 자세히 찾아보아야 합니다.

요산 수치가 높으면 통풍의 가능성을 자세히 알아볼 필요가 있습니다.

무릎의 엑스레이는 필수적으로 네 장을 찍는데 무릎 관절을 평가하는데 중요한 역할을 합니다.

퇴행성 관절염에 합당한 방사선 소견

관절의 모퉁이에 튀어나온 뼈돌기 (돌출된 뼈) - 가장 특징적인 소견

비대칭적으로 뼈사이 공간이 좁아지는 소견

연골밑의 뼈가 하얗게 되는 소견

골낭종

방사선 소견이 항상 증상의 심한 정도와 일치하지는 않아서 통증이 심한데도 불구하고 엑스레이 소견은 경미할 수도 있고 반대로 엑스레이 결과는 심한 관절염 변화를 보이는데도 환자는 큰 불편을 느끼지 않을 수도 있습니다.

관절에 물이 많이 차면 반드시 물을 뽑아서 감염이나 통풍, 류마티스 관절염 등 염증성 관절염의 가능성을 확인하고 배제해야 합니다. 색깔이 탁하고 백혈구가 많이 보이면 반드시 세균 염색과 배양 검사를 해야 하며, 통풍이나 유사 통풍 등의 증거가 있는지 특수한 장비로 확인해 보아야 합니다. 퇴행성 관절염의 경우는 백혈구 수가 단위 용적당 2000개를 넘지 않으며 백혈구 중에서도 주로 단핵구가 많이 검출됩니다. 또한 가끔 활액에서 인회석이나 수산화 인회석 등의 결정이 발견되기도 합니다.

골주사 검사는 일반적인 퇴행성 관절염의 진단에는 큰 도움이 되지 않으나 다른 염증성 관절염들과의 구별이 힘든 초기 손관절염의 감별이나 다발성 골수종, 골수염, 또는 전이성 암과 같은 다른 관절통의 원인들을 감별하는데 유용하게 쓰일 수 있습니다.

기존의 퇴행성 관절염 진단은 항상 환자의 증상과 검진 소견, 그리고 엑스레이 소견에 근거해서 이루어져 왔기 때문에 객관적인 증거가 없는 환자의 주관적 불편감은 그 원인을 밝혀 진단을 내리기 힘든 점이 있습니다. 따라서 세계의 의학자들은 관절염을 그 초기에 진단할 수 있는 새로운 진단 방법을 부단히 개발하고 있습니다.

퇴행성 관절염의 조기 진단과 진행과정의 추적, 치료에 대한 반응의 관찰, 그리고 예후에 대한 추정을 하기 위해서는 표준화된 판단의 척도가 필요한데 이러한 기준이 될 수 있는 검사들을 "생물학적 표식자(Biomarker)"라고 합니다. 이런 생물학적 표식자의 역할을 할 수 있는 검사들로서는 영상의학적 검사로부터 혈액검사에 이르기까지 다양한 형태의 검사방법이 존재하는데 이중에서 질병의 진행과정을 판단하는데 도움을 주는 혈액 성분들을 "생화학적 표식자 (Biochemical markers)"라고 부릅니다. 현재까지 여러 가지 연골대사와 관련된 물질들이 검토되고 있는데 퇴행성 관절염의 조기 진단과 경과 추적에 도움을 주는 혈액 검사는 아직 확립되지 않았지만 질병의 심한 정도와 예후를 반영하는 검사로서 혈청 COMP, 히알루론산 및 소변의 CTX-II의 유용성에 대하여 연구 중이고 그 외에도 항원성 케라탄 황산염이나 연골 기질 분해효소 및 그의 억제물질(TIMP), PIIANP, YKL-40 등 수십 가지의 후보물질들에 대해서도 현재 활발한 연구를 하고 있습니다.

초기 퇴행성 관절염은 연골에서부터 변화가 나타나는데 고해상도 관절초음파는 연골의 손상이나 두께 등을 파악하는데 큰 도움을 줍니다. 따라서 엑스레이 사진상에 나타나지 않는 퇴행성 관절염뿐만 아니라 비슷한 증상의 다른 조직의 문제들을 파악하는데 좋은 진단 방법입니다.

관절의 MRI검사는 엑스레이 촬영에서 보여주는 뼈의 소견뿐만 아니라 일반 엑스레이 사진에서는 보이지 않는 연골의 두께와 양의 변화나 활막의 상태, 그리고 연골하골이나 골수의 변화까지도 잘 나타내주는 진단적 가치가 높은 검사입니다.

최근 특별한 MRI 기술을 사용하여 연골의 초기 퇴행 변화를 탐지하는 새로운 방법들이 개발되었습니다. 머지않아 초기 관절염의 진단에 많은 도움을 줄 것으로 기대됩니다.

관절염 교육/체중조절/자세 교정
관절염이란 어떤 것이고 어떻게 진행되는지, 그리고 진행을 막기 위한 방법은 어떤 것들이 있는지 전문가와 상의하고 열심히 실천해야 합니다.

물리치료
o 퇴행성 관절염에서 가장 중요한 물리치료는 근육의 위축을 방지하기 위한 운동치료입니다.
-유산소 운동
-근육 강화 운동
-수중 운동 치료
o 그 외에 전기 자극치료나 찜질, 침 등이 통증의 조절에 도움이 될 수도 있습니다.

약물치료
o 타이레놀 --- 심각한 간질환이 있는 경우를 제외하고는 거의 부작용이 없기 때문에 가벼운 관절염 증상에 일차적으로 추천되는 좋은 약입니다. 그러나 최근 약국에서 파는 감기약이나 두통약, 해열제 등에 이 타이레놀 성분이 포함되면서 병원처방약과 함께 복용할 경우 과다용량 복용로 인해 간장해가 발생하는 경우가 있어서 관절염약을 복용 중 감기약이나 해열제 등를 함께 먹는 경우에는 반드시 담당의사와 상의해야 합니다. 최근 미국FDA에서는 이와 관련하여 타이레놀 한알의 용량을 325mg으로 제한하고 하루 중 총복용량이 4000mg을 넘지 않도록 권하고 있습니다.

o 진통소염제 --- 타이레놀에 듣지 않는 중등도 이상의 관절염에 권장됩니다

o 콕스-투 억제제 --- 전통적인 진통소염제의 대표적인 부작용인 속쓰림을 개선한 신세대 관절염약들로 몇가지 약물이 있으나 현재 국내에는 '셀레브렉스'만 소개되어 있습니다.

o 트라마돌 --- 위의 약물들에 듣지 않는 심한 통증에 쓰는 약물입니다. 복용 중 간혹 어지러움, 메스꺼움, 변비 등이 생기는 사람이 있습니다.

o 근육이완제 --- 관절 주변의 근육이 딱딱하게 굳는 근육경련 현상이 있는 경우에 도움이 됩니다.

o 마약성 진통제 --- 이상의 모든 방법을 동원해도 듣지 않는 심한 통증에는 중독성이나 의존성 등의 부작용이 생기지 않도록 용량을 잘 조절하면서 쓸 수 있습니다. 일부의 환자분들에게는 고통스러운 말기 관절염 시기를 인간의 존엄을 지키면서 품위있게 지낼 수 있도록 도와드리는 정말 고마운 약이 되기도 합니다.

o 캡세이신 연고나 진통소염제 파스/겔 --- 어떤 환자들은 바르거나 붙이는 제제가 효과적이고 편리하다고 생각하기도 합니다.

o 글루코사민 --- 글루코사민은 게나 새우 등 갑각류 껍질의 주성분인 키틴을 가수분해해서 얻어지는 식이보조제(유럽에서는 처방약물)로서 관절연골을 구성하는 일부 성분이기도 하기 때문에 섭취시 관절건강에 도움이 될 것이라는 생각으로 오랜동안 복용되어 왔습니다. 그 동안 이 물질의 효능을 검증하기 위해 수십 년 동안 수많은 임상시험이 시도되었으나 대부분 작은 규모의 시험이었고 결과에 있어서도 일정하지 않아서 오랜 동안 효과에 대해 갑론을박이 이어지다가 2000년부터 5년간 미국 국립보건원(NIH) 주도로 대규모 임상시험이 실시되었습니다 (GAIT 연구). 2006년에 New England Journal of Medicine에 발표한 결과를 보면 글루코사민이나 글루코사민/콘드로이틴 복합제품 모두 위약에 비해 일반적으로 통증이나 관절기능개선의 면에서 유의할만한 효과를 보이지 못한 것으로 나타났는데, 다만 중등도 이상의 심한 관절통증이 있는 그룹에서는 글루코사민/콘드로이틴 복합제품의 효능이 통계적으로 유의할 만한 결과에 근접한 것으로 나타났습니다. 하지만 전체 환자 중 중등도 이상의 증상을 가진 환자수가 적었고 이를 다시 여러가지 시험그룹으로 세분하다 보니 시험그룹의 규모가 작아서 확실하게 효능을 입증하는 데는 실패했고 그 그룹에 대한 결론은 유보된 채로 시험이 종료되었습니다. 그런데 2007년에는 유럽에서 약간 다른 제형의 글루코사민 제제를 복용방법을 달리해서 시행한 대규모 임상시험 (GUIDE 연구) 결과가 발표되었는데 여기에서는 글루코사민이 다른 위약에 비해 퇴행성 관절염의 증상에 유의할만한 개선효과가 있는 것으로 보고되었습니다. 이 두 가지 대규모연구의 결론이 서로 다르게 나온 이유에 대한 설명은 글루코사민 제형이나 작용기전에 대한 깊은 이해와 메타분석이라고하는 아주 전문적인 지식이 필요한 부분이므로 글루코사민이나 콘드로이틴 제품을 복용하고자 하는 분들은 제품의 선택과 용량 조절/복용법에 대하여 반드시 전문의사와 상의해보는 것이 좋겠습니다.

o 다이어서린 --- 퇴행성 관절염의 주요 염증물질 중 하나인 인터루킨-1을 억제하여 수개월 내에 증상을 개선하는 약제로서 소변의 변색(노란색 또는 붉은색), 약간의 복부불쾌감, 또는 무른변/설사 등을 일으킬 수 있으나 꾸준히 복용하면 대개 1주일내에 장증상이 호전되기 때문에 초기에 약간 불편하더라도 지속적인 복용이 필요합니다.

o 독시싸이클린 --- 퇴행성 관절염의 발병과정에 중요한 기질 단백분해 효소 (MMPs)와 산화질소 합성효소(iNOS)에 대한 독특한 억제작용 때문에 주목을 받는 테트라사이클린(테라마이신)계 항생제로서 약 430명을 대상으로 시행한 임상시험에서 독시사이클린 복용그룹은 그렇지 않은 그룹에 비해 2년 반 후 연골 손상에 의한 관절간격의 좁아짐이 약 33% 적은 것으로 나타났고, 특히 초반 16개월에는 관절간격 좁아짐의 개선이 약 40%에 이르렀는데, 이 연구에 참여한 실험군의 수가 상대적으로 적고 추적 기간이 짧았기 때문에 앞으로 더 많은 인원을 대상으로 한 추가 연구들이 필요할 것입니다.

o 아보카도/대두 추출물 --- 아보카도오일과 콩기름의 비누화반응 후 남는 불검화 추출물로서 국내에서 이모튼이란 이름으로 판매 중인 관절염약물입니다. 연골의 파괴를 촉진하는 IL-1을 억제하고, 연골의 합성을 돕는 TGF-β를 증가시키는 독특한 작용으로 염증과 통증을 조절하며 위장관 장애 증상이 없어 장기간 복용에 유리합니다.

o 조인스 --- 국내에서 최초로 개발된 관절염약물로서 꿀풀, 으아리, 하눌타리와 같은 국산자생식물들에서 추출한 복합성분의 천연물의약품입니다. 여러가지 생리작용으로 진통 및 소염효과를 발휘하며 장기간 복용해도 위장관 장해 증상이 적어 환자순응도가 높습니다.

o 에스트로겐, 칼시토닌, 비스파스퍼네이트, 테리패러타이드 등의 골흡수 억제제 --- 퇴행성 관절염의 진행에 중요한 여러가지 싸이토카인과 단백분해효소에 대한 작용, 연골 기질에 대한 작용, 그리고 연골세포와 골세포 들에 대한 다양한 작용에 근거하여 많은 동물 및 인간 임상시험들이 진행 중이거나 완료가 되었으며 현재 발표된 작은 규모의 연구결과들은 결론이 확실치 않아 더 큰 규모의 추가 연구가 필요할 것으로 보입니다.

o 단백분해효소 억제제와 세포활성물질 억제제 (생물학적 제제) --- 현재 여러가지 유력한 후보물질들에 대한 임상시험이 진행 중이며 가까운 장래에 그 결과가 발표될 것으로 예상됩니다.

주사치료

o 연골 보호주사 --- 정상 관절액에는 히알루론산이라고 하는 미끈미끈한 점액질 성분이 많이 들어있는데 관절염 환자들은 관절이 손상되면서 이 성분이 줄어들게 됩니다. 그래서 농축된 히알루론산을 관절 내로 주사해주면 점액 성분이 보충이 되면서 윤활작용이 개선되어 연골의 마모를 방지하고 따라서 통증과 뻣뻣함을 개선하는 효과가 있습니다. (실제 관절염 증상이 개선되는 정확한 이유는 훨씬 복잡한 설명이 필요하지만 이 정도로 이해하는 것이 좋겠습니다.) 일주일 간격으로 5번을 맞으면 10명중 7명 정도에서 약 6개월 내지 일년 동안 관절의 통증이 감소하고 관절 운동이 더 가벼워지는 좋은 결과를 경험할 수 있습니다. 최근에는 초고분자로 농축하여 반감기를 늘려서 세 번 또는 그 이하로 맞아도 비슷하거나 더 나은 효과를 낼 수 있는 주사제제들도 나와있고 일부는 국내에서 사용되고 있습니다..

o 스테로이드 주사 --- 관절에 염증이 심해 물이 차고 통증이 심한 경우에는 스테로이드 주사가 좋습니다. 스테로이드는 여러 가지 작용으로 관절의 염증과 통증을 줄이고 물이 생기는 것을 막아줍니다. 일년에 약 네 차례까지는 별다른 부작용 없이 관절의 손상을 막아주는 탁월한 효과가 있어서 자주 시행되는 좋은 치료입니다. 하지만 뭐든지 지나치면 문제가 생기듯이 효과가 좋다고 과도한 용량으로 자주 사용하거나 잘못 주사하게 되면 오히려 관절의 강도를 떨어뜨려 좋지않은 결과를 가져올 수도 있습니다. 따라서 이 주사는 반드시 질환에 대한 깊은 이해를 바탕으로 질환과 부위에 따라 용량을 정밀하게 조절할 줄 알고, 풍부한 해부학적 지식과 숙련된 테크닉을 갖춘 잘 훈련된 전문의사에 의해서만 시행되어야 합니다.

o 관절 청소 --- 관절에 큰 주사 바늘을 통해 많은 양의 생리식염수를 넣었다 빼는 조작을 반복함으로써 관절 안의 노폐물과 연골 파편 등을 제거하는 치료입니다. 일부 환자들에게는 염증이 가라앉고 통증이 많이 좋아지는 효과가 있습니다.

관절경 수술 --- 일반적인 약물 치료나 다른 내과적 치료에 듣지 않는 다음과 같은 경우에 좋습니다.
o 관절 안에 떠돌아다니는 큰 연골이나 뼈조각 제거
o 반달 연골의 파열에 대한 수술
o 거칠어진 연골 표면을 다듬는 수술

골수 자극술 --- 연골의 마모된 표면에 미세절골술, 천공술, 관절연마성형술 등을 통해 연골 아래의 골수를 자극, 새로운 혈관을 형성하게함으로써 연골하골 및 연골 조직의 재건을 도모하는 수술입니다.
o 새로 형성되는 연골은 관절의 원래 연골조직이 아닌 섬유연골로서 원래의 연골에 비해 강도가 떨어진다.
o 시간이 지나면 증상이 다시 돌아오는 경우가 많으며 인골관절 대치수술을 몇 년간 늦추는 효과가 있다.

자가 골-연골조직 이식 --- 무릎뼈의 정상부분에서 시추하듯 조직들을 떼내어 연골결손이 있는 부분에 이식하는 방법으로서 작은 국소손상의 치료에 시도할 수 있는 방법입니다.
o 비교적 작은 결손부위의 치료에 효과적이다.

자가 연골세포 이식 --- 자기 뼈에서 추출한 연골세포를 배양한 후 관절 손상부위에 이식하는 방법으로서 동그랗게 움푹 파인 국소손상의 치료에 효과가 있는 방법입니다.
o 이식 후 자라나는 연골은 역시 섬유연골로서 강도가 원래의 관절연골과 같지 않다.
o 주로 40세 이하의 젊은 사람에게 생긴 비교적 큰 국소 골-연골손상에 효과적일 수 있다.

줄기세포 이식술 --- 골수나 복부지방에서 채취한 중간엽 줄기세포들을 농축 또는 배양하여 관절병변 부위에 이식하는 방법으로서 역시 국소손상의 치료에 시도하는 방법입니다.
o 근래 시험적으로 연구되고 있는 치료법, 하지만 역시 강도가 약한 섬유연골이 재생되며 일반환자에 대한 줄기세포 치료는 2012년 현재미국에서 FDA에의해 아직 승인되지 않음.
o 이론적으로 암의 발병가능성 등의 문제가 있을 수 있고 시행된 지 얼마 되지 않아 효과의 지속기간에 대한 장기적인 추적연구가 필요하다.

절골술 --- 이것은 변형된 무릎이나 엉덩이 관절의 각도를 교정해서 아픈 부위에 걸리는 무게를 덜어주기 위한 수술입니다.
o 심한 관절염으로 고통이 심하지만 비교적 젊은 나이 때문에 인공관절 수술을 미루어야 할 때 또는 관절의 한쪽이 많이 ` 망가졌지만 다른 쪽은 잘 보존이 되었을 때 시행
o 수술 후 관절 통증 감소 효과
o 나중에 인공관절 수술을 시행할 때 기술적인 어려움이 있을 수도 있다.

인공관절 대치수술--관절의 망가진 부분을 도려 내고 그 부위에 특수합금과 플라스틱으로 만들어진 인골관절을 삽입하는수술입니다
o 위의 모든 방법이 듣지 않고 최대한 치료를 해도 일상 생활에 지장을 줄 정도로 통증이 심할 경우 시행
o 대개 60-65세가 적당한 나이이지만 70-80대에도 심한 심폐 기능의 이상만 없으면 수술 가능
o 수술 후 통증 감소 및 관절 기능 개선
o 별다른 합병증이 없으면 인공 관절의 수명은 대개 8-15년간 유지됨

다양한 관절염의 진단과 치료에서 핵심적인 역할을 하는 전문가는 류마티스내과 의사입니다.

체계적인 운동 치료를 위해서는 재활의학과 전문의의 도움이 필요할 수 있습니다.

모든 내과적 치료에 듣지 않고 수술이 필요한 경우에는 정형외과 전문의의 상담이 필요합니다.

효율적인 체중 감량을 위해서는 영양사에 의한 식단 지도가 필요할 수도 있습니다.

관절염 치료팀 중 가장 중요한 구성원은 환자 자신으로서 병에 대해 적극적으로 배우고 체계적으로 대처하는 사람이 관절염의 진행도 느리고 더 건강하게 살아갈 수 있습니다..