어깨통증의 발생에 중요한 또 한가지 구조물은 견봉과 어깨둘레 회전근 사이에 있는견봉밑(下) 윤활낭(또는 삼각근밑 윤활낭)으로서 여기에 염증이 생기면 물이 차고 어깨에 통증을 느끼게 됩니다. 또한 어깨 주위의 많은 인대들 중 부리돌기와 견봉을 잇는 부리돌기-견봉 인대도 충돌증후군이라는 어깨 통증의 중요한 원인이 됩니다.

문진이 끝나면 환자는 의자에 앉아 여러 가지 자세로 검진을 받게 되는데 의사는 어깨의 근육 발달이나 대칭, 척추의 균형과 날갯죽지뼈의 위치를 살피고 목과 어깨의 여러 뼈와 근육들을 차례로 만져보고 눌러보게 됩니다.

다음에는 여러 가지 동작을 하면서 움직일 때 아픈지, 어느 각도에서 아픈지 등을 보고 나서 팔과 어깨에 힘을 가하며 다양한 검사를 하게 되는데 이러한 검사에는 각각의 특별한 의미가 있습니다.

어깨 통증의 진단에서 혈액 검사는 대개 큰 역할을 하지는 못하지만 염증의 정도를 파악하거나, 류마티스 관절염이나 통풍 같은 특별한 관절염의 진단, 그리고 치료에 장애가 될 수 있는 빈혈이나 간질환, 콩팥 질환의 유무를 알기 위해 실시됩니다.

어깨 통증의 원인 중 엑스레이 사진에 나타날 수 있는 질환들은 몇 가지 되지 않으며 주로 뼈의 변화를 일으키는 질병들입니다. 예를 들면 진행된 퇴행성 관절염이나 뼈의 골절, 종양 등이고 가끔 근육이나 인대의 석회화 소견도 보일 수 있습니다. 그 외 어깨 통증 원인의 대부분을 차지하는 연부 조직의 질병들은 단순 방사선 촬영에 잘 나타나지 않습니다.

최근에 고주파 초음파 조영 기술이 발달하면서 근골격계의 초음파 검사가 각광을 받고 있습니다. 이전에는 특수 방사선 조영술이나 MRI가 아니면 볼 수 없었던 근육, 인대, 점액낭의 문제 등을 고해상도로 자세하게 찾아낼 수 있게 되었기 때문입니다. 또한 초음파를 통하여 입원하지 않고도 외래에서 손쉽게 문제를 진단할 수 있게 되었고, 진단과 동시에 바로 병변 부위의 염증성 물이나 고름 또는 석회 등을 뽑아내고 병변 부위에 정확한 주사치료를 시행할 수도 있게 되었습니다. 특히 이 검사는 엑스레이나 MRI와 달리 관절을 움직이면서 관찰할 수 있기 때문에 정지 영상으로는 알기 힘든 운동시 발생하는 문제의 진단에도 큰 도움이 됩니다. 그러나 근골격계 초음파를 이용한 진단과 치료에는 자세한 해부학의 이해와 질병에 대한 완벽한 임상 지식, 그리고 초음파 영상의 숙달이 꼭 필요하므로 이러한 검사는 반드시 지식과 경험이 풍부한 전문의사에 의해서 시행되어야 합니다.

CT와 MRI는 의심되는 병변부위를 삼차원적으로 보여줄 수 있습니다. 특히 MRI는 연골, 인대의 손상이나 초기 골괴사증의 진단에 좋습니다. 과거에는 해상도의 제한으로 작은 병변을 찾는데 한계가 있었으나 최근에는 3 Tesla 이상의 초고성능 자기공명 장치의 도입으로 해상도가 높아져 더욱 세밀한 부분의 변화를 찾는 것이 가능해지고 있습니다.

그러나 원인이 무엇이든 장기적으로 방치하면 손상의 정도가 심해져서 점점 어깨의 운동범위가 좁아지고 관절이 굳어가게 됩니다. 이 단계에서의 치료는 체계적인 관절 운동요법이 중요한데 이때 운동치료를 얼마나 잘 하느냐가 관절 기능의 보존에 중요한 역할을 합니다. 운동요법은 어깨를 아무렇게나 움직이는 것이 아니고 과학적인 원리에 따라 일정한 강도로 정해진 동작을꾸준하게 반복해야 효과를 기대할 수 있으므로 반드시 전문의사의 지도를 받으며 끈기있게 해야 합니다. 드물게 이러한 치료에 반응하지 않는 경우에는 수술실에서 전신마취 하에 강제로 섬유화된 관절낭의 강직을 풀어주거나 어깨 관절을 열어서 수술적으로 섬유화된 관절낭을 풀어주기도 합니다. 어깨 통증의 원인 중 가장 심각한 문제는 힘줄의 완전 파열인데 이 경우는 경험이 많은 전문의사의 신중한 판단에 따라야 합니다. 대개 3개월 이내에 수술하는 것이 좋고 6개월이 넘어가면 근육의 퇴축 때문에 수술이 어려워져 평생을 불구로 지내게 될 수 있으므로 주의해야 합니다.

어깨 통증 환자들의 약 1/3 이상에서 보이는 가장 흔한 질병으로 어깨둘레 회전근 뭉치(회전근개)의 힘줄에 염증이 생긴 것을 의미합니다. 견봉밑 공간을 지나는 회전근 뭉치, 특히 가시위근과 가시아래근의 힘줄들은 견봉과 윗팔뼈(상완골)의 머리부분 사이에 끼어 운동하게 되는데 견봉의 모양이 옆으로 평평하지 않고 아래로 굽어있거나 갈고리 모양으로 생겨있으면 견봉밑 공간이 좁아지게 되고 회전근 뭉치의 힘줄들을 압박하게 됩니다. 이렇게 회전근 뭉치의 힘줄들이 좁은 견봉밑 공간으로 계속 왕복하게 되면 일상 활동 중 점점 마모되면서 염증이 생기게 되는데 대개 바로 위에 있는 견봉밑 윤활낭의 염증과 동반하여 나타나게 됩니다.

증상은 일반적으로 어깨로부터 팔의 바깥쪽과 팔꿈치에 이르기까지 통증이 있고, 가시위근이나 견갑하근 힘줄염의 경우에는 손목 부위까지도 통증을 느낄 수 있습니다. 또한 팔을 아래에서 옆으로 들어올리면 약 60-120도 사이에 통증이 나타나는 것이 특징인데 (충돌증후군), 이 범위를 벗어나면 아픈 것이 줄어들게 됩니다. 통증은 질병이 악화됨에 따라 점점 지속적으로 나타나게 되고, 밤에 더욱 심하게 느끼게 됩니다. 이러한 회전근 뭉치 힘줄염과 견봉밑 윤활낭염을 치료하지 않고 방치하게 되면 결국 회전근 뭉치는 끊어지게 되어 문제가 커지게 됩니다. 그럼에도 불구하고 이런 회전근 뭉치 힘줄염에 의한 어깨통증을 오십견으로 오인하여 운동을 해야 한다며 고통을 참고 무리한 어깨 운동을 하는 사람도 있는데 이런 경우에는 오히려 손상이 악화되면서 힘줄의 파열이 조기에 일어날 수 있습니다. 특히 어깨 회전을 크게 하는 탁구나 테니스, 배트민턴 또는 야구, 배구, 골프 등의 운동은 힘줄의 손상을 더욱 가속시키므로 주의해야 합니다.

치료는 초기에는 어깨의 휴식과 안정을 취하고 냉찜질 또는 온열 치료, 초음파 치료 등의 물리치료와 약물치료를 병행해서 시행하게 됩니다. 점차 염증과 통증이 어느 정도 조절되고 나면 어깨 회전근의 강화를 위한 운동치료를 시작하는데 운동치료는 반드시 전문의사나 물리치료사의 도움을 받아 정확한 동작과 강도로 해야 하며 잘못된 운동방법은 오히려 해가 될 수 있음을 명심해야 합니다. 이러한 치료에 듣지 않는 경우에는 어깨 회전근 힘줄과 주변 윤활낭의 염증을 가라앉히기 위해 스테로이드 주사를 맞거나 인대강화주사를 맞는 것이 도움될 수 있습니다.

어깨둘레 회전근뭉치(회전근개) 힘줄의 파열은 대부분 (90%) 이전부터 존재하는 힘줄염을 치료하지 않고 오랫동안 방치하여 발생하는데, 서서히 진행되는 힘줄의 마모에 의해 퇴행현상이 진행되다가 결국 힘줄의 섬유가닥들이 파열되는 것을 말합니다. 대개 어깨를 쓰는 일을 많이 하는 사람에게 잘 나타나고 여자보다는 남자들에게 더 흔하게 나타납니다. 그리고 약 10%의경우에는 갑작스러운 외상이나 충격에 의해 찢어지는 급성파열로 병원을 찾게 됩니다. 이 질환도 힘줄염과 마찬가지로 매우 흔한데 증상이 없는 60대의 정상인들을 MRI로 검사해보면 약 54%에서 힘줄파열의 소견이 관찰된다는 보고도 있습니다. 증상은 대개 어깨둘레 회전근뭉치의 힘줄염과 비슷하지만 힘줄염의 경우 움직일 때 통증이 발생하는 반면, 파열로 진행한 경우에는 쉬고 있을 때에도 은근한 통증이 계속되고 밤에 잠잘 때, 특히 아픈 쪽으로 돌아누울 때 더욱 아픈 양상을 보이게 됩니다. 또한 팔을 옆으로 들거나 내릴 때 딸깍거리는 느낌이 있을 수 있고 심하면 팔을 들어올리기 힘든 경우도 있습니다. 만일 전혀 팔이 올라가지 않고 다른 사람이 도와주어도 팔을 올린 상태로 유지할 수 없다면 어깨둘레 회전근의 커다란 파열을 의심해 보아야 합니다. 파열의 정도에 따라 힘줄의 일부만 찢어진 경우 부분파열, 힘줄에 구멍이 뚫리거나 완전히 끊어진 경우에는 완전파열(또는 전층파열)이라고 하는데 이러한 힘줄의 변화는 보통 엑스레이 사진에서는 보이지 않으므로 반드시 근골격계 초음파나 MRI 검사를 통해 손상의 정도를 확인해보아야 합니다.

치료는 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있는데 파열의 심한 정도와 환자의 신체 활동/어깨의 기능 정도, 그리고 치료에 대한 기대의 수준에 따라 치료 방법을 결정하게 됩니다. 일반적으로 증상이 심하지 않고 어깨의 기능이 순조로운 경우에는 일상 활동의 조절, 물리치료, 운동치료, 약물치료 등 비수술적 치료를 하게 되고, 파열의 크기가 크고, 심한 증상과 더불어 어깨의 운동 기능장애가 있는 경우에는 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

석회성 힘줄염이란 어깨나 팔꿈치 근육의 힘줄에 수산화 인회석이라고 하는 칼슘결정들이 뭉쳐서 석회 같은 덩어리가 쌓이는 질환으로 주로 어깨둘레 회전근 뭉치의 힘줄에 잘 발생합니다. 발병의 원인은 아직 정확하게 밝혀지지 않았지만 힘줄의 미세손상과 혈액순환의 장애에 따른 퇴행성 변화와 관계가 있을 것으로 추정되고 있으며 대략 칼슘침착전기, 칼슘침착기 (형성기 --> 휴식기 --> 흡수기), 그리고 칼슘침착후기 등의 삼단계를 거쳐 진행하는 것으로 알려졌습니다.

증상은 사람에 따라 다양하게 나타나는데 약한 통증이 악화와 호전을 반복하는 사람도 있고 전혀 증상 없이 잘 지내다가 갑자기 어깨를 움직일 수 없을 정도의 극심한 통증이 시작되어 병원을 찾는 경우도 있습니다. 진단은 큰 석회성 병변들은 엑스레이 사진에서 잘 보이지만, 작은 석회 결절들은 잘 나타나지 않으므로 근골격계 초음파로 확인해보아야 하는 경우가 많습니다. 또한 이러한 석회성 병변에 의한 회전근 뭉치(회전근개)의 손상이 의심되는 경우에는 MRI나 초음파를 통하여 손상의 정도를 평가해보아야 합니다. 치료는 증상이 가벼운 경우에는 휴식과 소염진통제의 복용, 그리고 물리치료 등으로 좋아지는 경우가 많은데 이러한 방법으로 좋아지지 않는 경우에는 관절내 스테로이드 주사나 체외충격파 치료가 필요하며 석회의 크기가 크고 증상이 심할 경우에는 초음파 유도 주사로 석회를 뽑아내고 스테로이드 주사를 맞든지 수술적인 방법으로 석회를 긁어내야 할 수도 있습니다.

유착성 관절낭염은 어깨관절 활막으로부터 염증과 통증이 시작되어 관절 주변을 둘러싸고 있는 조직(관절낭)으로 염증이 확산되고 장기간 계속되는 염증으로 인해 관절낭이 섬유화되며 두꺼워지다가 결국 마지막에는 반흔(흉)이 남으면서 어깨가 굳게 되는 질병입니다. 특별한 원인 없이 저절로 발생하는 경우를 1차성, 다른 질병(당뇨, 갑상선질환, 심장병, 신경질환, 폐질환 또는 암 등)이나 외상 등의 원인이 있는 경우는 2차성으로 분류하는데, 이 중에서 특별한 원인없이 발생하는 1차성 유착성 관절낭염을 “동결견”이라고 부릅니다. 이 동결견은 일반인들에게 “오십견”이라는 명칭으로 널리 알려져 있는데, 이러한 명칭은 일본 사람들이 나이 50 전후에 발생하는 어깨통증이라는 의미로 관습적으로 써온 이름으로서 별다른 의학적 의미는 없기 때문에 되도록 사용하지 않는 것이 좋겠습니다.

또한 어깨둘레 회전근 뭉치의 질환이나, 석회성 힘줄염, 견봉밑 윤활낭염 등 거의 모든 만성 어깨질환들의 최종 단계에는 어깨가 굳는 현상이 찾아오기 때문에 어깨가 굳었다고 해서 무조건 오십견이라고 생각하기 보다는 이러한 다양한 어깨질환들을 세밀하게 감별하고 정확하게 진단하여 각각의 질병에 맞는 올바른 치료방향을 정하는 것이 중요합니다.

유착성 관절낭염의 증상은 대략 세가지 시기를 거치면서 변하게 되는데 첫번째 시기의 특징은 뚜렷한 이유 없이 서서히 찾아오는 어깨의 통증으로 2~9개월에 걸쳐 점점 심해지게 됩니다. 움직이면 통증이 심해지고 밤에 악화되며 아픈 쪽으로 누우면 어깨가 더욱 아파서 잠을 설치게 됩니다. 처음에는 움직일 때만 통증이 있다가 시간이 흐르면 점점 쉴새없이 아프게 되고 팔을 몸쪽으로 붙인 자세가 제일 편하게 느껴지게 됩니다. 이 시기에 어깨의 운동제한도 서서히 진행하게 됩니다. 두번째 시기는 3~12개월 동안 이어지는데 통증은 서서히 감소하는 반면 운동제한이 점점 심해지면서 어깨가 굳어가게 됩니다. 어깨의 움직임이 모든 방향으로 제한되지만 특히 팔을 머리 위로 드는 것과 뒷짐지는 동작이 힘들어지면서 세수하고 머리 빗고 옷을 입거나 지갑을 꺼내는 등의 일상 활동에 많은 불편을 느끼게 됩니다. 세번째 시기에는 증상의 호전이 일어나게 되는데 약 12~24개월에 걸쳐 서서히 통증과 운동제한이 개선되게 됩니다. 이 시기에 증상의 호전을 경험한 분들이 이 병은 저절로 낫는다는 소문을 만들고 또 이런 말을 들은 일부 환자 분들은 어깨통증을 가벼이 여겨 방치하게 되는 경향이 있습니다.

그러나 실제 이 질병의 장기적인 예후가 그다지 좋은 것만은 아니므로 주의해야 합니다. 최근 여러가지 연구 결과에 의하면 약 절반(40~60%)의 환자들은 4~5년 후에도 어느 정도의 통증과 운동제한을 가지고 있으며 10~20%의 환자들은 지속적인 통증과 관절운동제한 때문에 고통스러워 하는 것으로 보고되어 있습니다. 초기에 적절한 진료를 받은 대부분의 환자들은 약물치료, 물리치료 및 운동요법, 주사요법 등의 비수술적 요법으로 일찍 회복될 수 있지만 치료가 늦어져서 지속적인 통증과 운동제한 등 후유증이 심한 5-10%의 환자들은 결국 외과적 수술이 필요할 수도 있습니다.